医師主導治験提案フォーム(第一三共研究者主導臨床研究公募プログラム)

<応募手順>

1) 以下の項目を記載していただき、送信してください。
2) 社内で審査を実施したします。なお、追加で情報の提出をお願いする場合がございます。
3) 審査結果は、メールにてお知らせいたします。

なお、ご提出いただいた内容は、第一三共研究者主導臨床研究公募プログラムの注意事項に準じて対応いたします。

1.必要事項のご入力

【1】<提案者情報>を入力してください。

 姓    名   
例:一三 太郎(全角)

セイ    メイ   
例:イチサン タロウ(全角)


例:○○大学△△病院


例:○○教室(○○講座)

@  例: xxxxx@xx.ac.jp (半角)

@

- -  例:00-0000-0000(半角数字)

【2】<試験概要>を入力してください。【必須

試験名(100文字まで) 【必須


品目名(製品名) (100文字まで) 【必須


試験概要(500文字まで) 【必須


試験実施の背景/必要性(300文字まで) 【必須


試験目的(適応取得の予定)(200文字まで) 【必須


対象患者と全症例数(200文字まで) 【必須


試験期間(100文字まで) 【必須


AMED等からの支援 【必須


当社からの研究費支援の希望 【必須


上記「あり」の場合金額を入力してください(半角数字)


その他当社からの支援の希望 【必須


上記「その他」の場合 は具体的な内容を入力してください(100文字まで)


PMDAとの相談(RS相談、事前相談、対面助言)等 【必須


備考(注:PMDAとの相談が「実施済み」の場合には、相談結果の記載をお願いします)(200文字まで)