お名前（姓・名） 【必須】

姓：

名：

フリガナ（セイ・メイ） 【必須】

セイ：

メイ：

年齢 【必須】

----- 選択してください ----- 20歳 21歳 22歳 23歳 24歳 25歳 26歳 27歳 28歳 29歳 30歳 31歳 32歳 33歳 34歳 35歳 36歳 37歳 38歳 39歳 40歳 41歳 42歳 43歳 44歳 45歳 46歳 47歳 48歳 49歳 50歳 51歳 52歳 53歳 54歳 55歳 56歳 57歳 58歳 59歳 60歳 61歳 62歳 63歳 64歳 65歳 65歳以上

メールアドレス 【必須】

（確認用）

郵便番号 【必須】

• -

都道府県 【必須】

----- 選択してください ----- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他

市区町村 【必須】

町名・番地 【必須】

マンション・アパート

電話番号（携帯） 【必須】

• -
• -

電話番号（自宅）

• -
• -

ご職業

----- 選択してください ----- 会社員 会社役員 公務員 主婦 自営業 無職 その他

投資のご経験

• 証券投資【現物】
• 証券投資【信用】
• 為替証拠金取引【FX】
• 為替証拠金取引【くりっく365】
• 商品先物取引
• 日経225先物取引

投資スタイル

• 安定収益、売買益のバランス投資
• 積極的な短期売買
• その他

※その他を選択された場合、備考欄に内容をご入力ください。

お申込みのきっかけ

• 岡地ホームページ
• みんコモ
• トムソンロイター
• TOCOM
• その他

※その他を選択された場合、備考欄に内容をご入力ください。

ご意見をお聞かせください（備考欄）

個人情報の利用目的及び取扱いに関して 【必須】

• 同意する

※プライバシーポリシーについてはこちらをご確認ください。